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The person needing shelter MUST be the one who fills this information out.

Today's Date / Fecha

What County are you currently in / En qué país te encuentras?

Primary Language / Lenguaje primario?

Full Name / Nombre completo

Phone Number / Número de teléfono

Date of Birth / Fecha de nacimiento

Age / Edad

What is your race / ¿Cuál es su raza? Required

American Indian, Alaska Native, or Indigenous /India americana/Nativo(a) de Alaska, Indígena

Asian or Asian American / Asiático o asiático americano/a

Black, African American, or African / Afroamericano o africano

Hispanic/Latina/e/o, Hispano/Hispana

Middle Eastern or North African / Medio Oriente o Norte de África

Native Hawaiian or Pacific Islander / Nativo hawaiano/a o isleño del Pacífico

White / Blanco/a

Other / Otro/a

Email Address / Correo electrónico

What County are you originally from / ¿De qué condado eres originario?

What City/County did you sleep in last night? ¿En qué ciudad/condado dormiste anoche?

Current Living Situation: Where did you sleep last night? Situación de vida actual: ¿Dónde dormiste anoche?

Date this current homelessness started? ¿Fecha en que comenzó esta falta de vivienda actual?

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